대구가톨릭대학교칠곡가톨릭병원 협력의료기관 체결 신청서

※ 신청서 및 동의서, 의료기관개설허가증 작성 & 첨부 후 팩스 또는 우편 발송 요망

의료기관명		대표자명
의료기관 유형	□의원 □병원 □요양병원 □종합병원 □상급병원 □기타 ( )
취급 보험유형	□산재보험 □자동차보험	응급실 여부	□운영 □미운영
개원일자		요양기관번호
전화번호		FAX 번호
주소	( )
협력 담당자	성명		부서명		직위
직통번호		팩스번호		휴대전화
전원 담당자	성명		부서명		직위
직통번호		팩스번호		휴대전화
진료과목	의료진수	진료과목	의료진수	진료과목	의료진수	진료과목	의료진수
가정의학과		내과		마취통증의학과		병리과
비뇨기과		산부인과		성형외과		소아청소년과
신경과		신경외과		안과		영상의학과
외과		응급의학과		이비인후과		재활의학과
정신건강의학과		정형외과		진단검사의학과		치과
피부과		흉부외과		방사성종양학과		기타
주요시설 및 장비
구분	현황	구분	현황	구분	현황	구분	현황
병상수	( )병상	중환자실	( )병상	수술실	( )병상	격리병실	( )병상
인공신장실	( )병상	무균치료실	( )병상	물리치료실	( )병상	공동간병실	( )병상
6인실 이하(1~6人)	( )병실	6인실 초과(7人~)	( )병실	기타
장비명	보유대수	장비명	보유대수	장비명	보유대수	장비명	보유대수
X-RAY		CT		EKG		MRI
혈액투석기		인공호흡기		초음파		PET
내시경		구급차		기타
EMR 업체명		EMR 제품명
PACS 업체명		PACS 제품명
대표차량	차량명 :	차량번호 :
현판 신청	□ 신청 (가로 40cm * 세로 30cm)	□ 신청 안함
상기와 같이 대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원과의 협력의료기관 협약 체결을 요청합니다. 20 년 월 일 신청 의료기관장 성명 (서명 또는 날인)

▶ 문의처 및 자료 송부처 – 대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원 진료협력센터

(Tel:053-320-2072 / Fax:053-320-2074 / E-mail: tcmcchrc@daum.net)

(우) 41438 대구광역시 북구 칠곡중앙대로 440(읍내동)

협력의료기관 개인정보 수집 및 이용 동의서

협력의료기관 체결 신청서 2-3

대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 정보주체의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조 및 동법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 협력기관 체결 및 관리, 진료 의뢰-회송, 회신, 기타 대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원 정보 전달을 위하여 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집, 이용목적

수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

① 진료 의뢰-회송 시범사업, 의뢰환자 회신

『진료 의뢰-회송 시범사업』은 보건복지부에서 시행하는 사업으로 상급병원과 1,2차 병원간의 진료전달체계 확립을 위한 사업임

② 협력의료기관 협약체결 및 관리

③ 진료협력체계 확립을 위한 관련 사업

④ 홈페이지 및 원내 EMR 프로그램 등 전산 정보 구축

⑤ 기타 대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원 정보 전달 등

2. 수집하는 개인정보의 항목

의료기관명, 대표자명, 의료기관 등급, 취급 보험유형, 응급실 여부, 개원일자, 요양기관번호, 전화번호, FAX 번호, 주소, 협력·전원 담당자 정보(성명, 부서명, 직위, 직통번호, 휴대전화, E-MAIL), 진료과목 및 의료진수, 주요시설 및 장비, 대표차량 번호

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

협력의료기관의 개인정보는 체결 취소 요청 및 폐업이 확인되는 즉시 파기하게 됩니다. 다만 수집 또는 제공 받은 정보 중 관련 법령에 의하여 보존할 필요성이 있는 경우에는 협력의료기관의 개인정보를 보유할 수 있습니다.

4. 동의 거부 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

동의 후에는 언제든지 철회가 가능하며, 수집하는 개인정보는 원활한 서비스 제공을 위해 필요한 최소한의 기본 정보로서, 동의를 거부할 경우에는 대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원과의 협력 체결이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

■ 협력·전원 담당자 정보 활용 및 정보 수신에 관한 동의

위와 같이 협력·전원 담당자의 개인정보(성명, 부서명, 직위, 직통번호, 휴대전화, E-MAIL)를 수집 및 활용(진료 의뢰-회송, 기타 정보 전달, 마케팅 활용)을 동의하십니까?

□  동의함       □  동의하지 않음                  협력 담당자 :                       (서명)

□  동의함       □  동의하지 않음                  전원 담당자 :                       (서명)

■ 홍보 및 마케팅 활용에 대한 동의

위와 같이 홍보 및 마케팅 활용를 위해 모바일 서비스(문자 메시지, 카카오톡 등), 전자우편(E-MAIL), 우편, 팩스 수신에 동의하십니까?

모바일 서비스 수신 :  □  동의함       □  동의하지 않음

전자 우편 수신     :  □  동의함       □  동의하지 않음

우편 수신          :  □  동의함       □  동의하지 않음

팩스 수신          :  □  동의함       □  동의하지 않음

□  「개인정보보호법」에 의거 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

개인정보처리에 관한 자세한 사항은 대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원 홈페이지(http://www.tcmcch.co.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

년      월      일

협력의료기관 명 :                                      대 표 자 :                       (서명)

협력의료기관 체결 신청서 2-3

※ 의사 개인별로 작성하여 주시기 바랍니다.

▣ 의사 개인 정보 수집 및 이용 동의서 [휴대전화 및 E-MAIL을 등록 및 동의해 주시면 실시간 환자 회신 및 회송 등 정보전달이 가능합니다.]
의료기관명			의사명
직책			면허번호
출신학교			졸업년도
수련병원			전공과목
*휴대전화			*E-MAIL
*정보 수신 방법	□ 모바일	□ 전자우편(E-MAIL)		□ 우편		□ 병원팩스
홈페이지 ID
* 신청된 ID는 진료협력센터 홈페이지에 한하여 적용되며, 홈페이지 내 진료공유시스템을 통해 의뢰 환자의 검사 결과를 확인 할 수 있습니다. (최초 비밀번호는 신청 ID+면허번호로 설정되며, 최초 로그인 시 비밀번호 변경이 필요합니다.)
대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 정보주체의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조 및 동법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 협력기관 체결 및 관리, 진료 의뢰-회송, 회신, 기타 대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원 정보 전달을 위하여 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다. 1. 개인정보 수집, 이용목적 의뢰환자 회신, 홈페이지 및 원내 EMR 프로그램 등 전산 정보 구축, 기타 대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원 정보 전달 등 2. 수집하는 개인정보의 항목 의료기관명, 의사명, 직책, 면허번호, 출신학교, 졸업년도, 수련병원, 전공과목, 휴대전화, E-MAIL, 홈페이지ID 3. 개인정보 활용 내용 수집된 개인정보를 진료 회신, 기타 정보 전달, 마케팅 활용을 위해 모바일 서비스(문자 메시지, 카카오톡 등), 전자우편(E-MAIL), 우편 수신 4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 협력의료기관의 개인정보는 체결 취소 요청 및 폐업이 확인되는 즉시 파기하게 됩니다. 다만 수집 또는 제공 받은 중 관련 법령에 의하여 보존할 필요성이 있는 경우에는 협력의료기관의 개인정보를 보유할 수 있습니다. 5. 동의 거부 및 동의 거부에 따른 불이익 안내 동의 후에는 언제든지 철회가 가능하며, 수집하는 개인정보는 원활한 서비스 제공을 위해 필요한 최소한의 기본 정보로서, 동의를 거부하실 경우 정보 전달이 원활하지 않을 수 있습니다. 년 월 일 □ 동의함 □ 동의하지 않음 의사성명 : (서명) 개인정보처리에 관한 자세한 사항은 대구가톨릭대학교 칠곡가톨릭병원 홈페이지(http://www.tcmcch.co.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.
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